■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2019. 7. 1.>
활동지원기관 지정신청서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	30일
① 급여 종류	[ ] 활동보조 [ ] 방문목욕 [ ] 방문간호
② 기 관	기관명	사업자등록번호
주소
전화번호		팩스번호		전자우편
③ 대표자 (신청인)	성명		주민등록번호
주소		전화번호
④ 법 인	법인명	법인등록번호		등록일
주소	대표이사명	전화번호
⑤ 급여비용 수령 계좌	예금주	은행명	계좌번호
「장애인활동 지원에 관한 법률」 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제18조제1항에 따라 위와 같이 활동지원기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 정관 1부(법인만 제출합니다) 2. 사업계획서 및 운영규정을 적은 서류 각 1부 3. 「장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙」 제17조에 따른 지정기준을 충족하였음을 확인할 수 있는 서류 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인인 경우에만 확인합니다)
작성방법
①: 제공하는 활동지원급여의 종류에 모두 √ 표시합니다. ④: 법인인 경우에만 적습니다. ⑤: 대표자(법인인 경우에는 법인) 명의의 계좌번호를 적습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급
신청인			처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구)			처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구)			처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]