■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2014.11.26.>
활동지원기관 변경사항 신고서
접수번호			접수일			발급일				처리기간	10일
활동지원기관		기관명						활동지원기관번호
		주소 (전화번호: )
대표자(신고인)		성명						생년월일
변경신고 내용		변경사항			변경 전			변경 후				변경일
		[ ] 활동지원기관의 명칭
		[ ] 활동지원기관의 대표자
		[ ] 급여비용 수령 계좌										. . .
		[ ] 사업자등록번호										. . .
		[ ] 소재지										. . .
		[ ] 전화번호										. . .
「장애인활동 지원에 관한 법률」 제20조제4항 후단 및 같은 법 시행규칙 제21조에 따라 위와 같이 활동지원기관의 변경사항을 신고합니다.
년 월 일
활동지원기관의 장(대표자)								(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장							귀하
첨부서류	변경사항을 확인할 수 있는 서류 1부(담당 공무원이 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음할 수 있습니다)												수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 활동지원기관의 대표자가 변경된 경우에만 확인합니다) 2. 사업자등록증(사업자등록번호가 변경된 경우에만 확인합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 사업자등록증 사본을 제출하여야 합니다. 활동지원기관의 장(대표자) (서명 또는 인)
210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]