■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식]
활동지원급여비용 명세서
활동지원기관	기관명		활동지원기관번호
수 급 자	성명		생년월일
	주소 (전화번호: )
급여 제공 기간	. . . ~ . . .
항 목	세부 제공 내역			급여비용 금액(원)
	제공일	제공 내용
활동보조	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
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	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
방문목욕	. . .	( )회
	. . .	( )회
	. . .	( )회
방문간호	. . .	( )회 ( )시간
	. . .	( )회 ( )시간
	. . .	( )회 ( )시간
급여비용 합계
「장애인활동 지원에 관한 법률」 제22조제3항 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 위와 같이 활동지원급여비용 명세서를 발급합니다. 년 월 일 활동지원기관의 장(대표자) (서명 또는 인)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]