■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식]
활동지원급여 제공기록지(방문목욕)
활동지원기관	기관명					활동지원기관번호
수 급 자	성명					생년월일		활동지원등급
	주소 (전화번호: )
년 월 일 (차량번호: )	총 급여 제공 시간				요양보호사 성명	(인 또는 서명)
	시 간	시작		종료		(인 또는 서명)
	차량 이용 여부	이용		미이용	본인 또는 보호자 성명	(인 또는 서명)
특이사항
년 월 일 (차량번호: )	총 급여 제공 시간				요양보호사 성명	(인 또는 서명)
	시 간	시작		종료		(인 또는 서명)
	차량 이용 여부	이용		미이용	본인 또는 보호자 성명	(인 또는 서명)
특이사항
년 월 일 (차량번호: )	총 급여 제공 시간				요양보호사 성명	(인 또는 서명)
	시 간	시작		종료		(인 또는 서명)
	차량 이용 여부	이용		미이용	본인 또는 보호자 성명	(인 또는 서명)
특이사항
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]