■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호서식]
활동지원급여 제공기록지(방문간호)
활동지원기관	기관명					활동지원기관번호
수 급 자	성명					생년월일		활동지원등급
	주소 (전화번호: )
방문간호 지 시 서	의료기관명		발급일		유효기간	의사면허번호			방문 횟수
									주 회
년 월 일	총 급여 제공 시간			간호사, 간호조무사 또는 치과위생사 성명		(인 또는 서명)
						(인 또는 서명)
	시 작
	종 료			본인 또는 보호자 성명		(인 또는 서명)
특이사항
년 월 일	총 급여 제공 시간			간호사, 간호조무사 또는 치과위생사 성명		(인 또는 서명)
						(인 또는 서명)
	시 작
	종 료			본인 또는 보호자 성명		(인 또는 서명)
특이사항
년 월 일	총 급여 제공 시간			간호사, 간호조무사 또는 치과위생사 성명		(인 또는 서명)
						(인 또는 서명)
	시 작
	종 료			본인 또는 보호자 성명		(인 또는 서명)
특이사항
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]