■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호서식]
활동지원기관	[ ] 폐업 [ ] 휴업	신고서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	7일
활동지원기관	기관명	활동지원기관번호
주소 (전화번호: )
대표자(신고인)	성명		생년월일
주소	(전화번호: )
폐업일ㆍ휴업기간	폐업일	년 월 일
휴업기간	년 월 일부터 년 월 일까지
폐업ㆍ휴업 사유
연락처 (폐업ㆍ휴업 후)	성명		주소
전화번호		휴대전화번호
「장애인활동 지원에 관한 법률」 제23조제1항 및 같은 법 시행규칙 제26조에 따라 위와 같이 활동지원기관의 폐업 또는 휴업을 신고합니다.
년 월 일
활동지원기관의 장(대표자)	(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 폐업 또는 휴업 의결서 1부(법인만 제출합니다) 2. 수급자에 대한 조치계획서 1부 3. 활동지원기관 지정서(폐업하는 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]