■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호의2서식] <개정 2019. 7. 1.>
활동지원급여 제공자료					[ ]이관 [ ]자체보관					신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.													(제1쪽 앞면)
접수번호			접수일								처리기간		3일
① 활동지원 기관 (신청인)		기관번호					기관명
		대표자성명					전화번호
		폐업일					휴업기간
② 자체보관 계획
보 관 기 간
보 관 장 소
보관책임자		성명					전화번호
③ 활동지원급여 제공자료 목록 및 수량 단위 : 매,개수
구분				이관-( )명( )매, 분실 및 훼손-( )명 ( )매
				년도		년도			년도			년도		년도
1. 활동지원 급여계약에 관한 서류
2. 활동지원급여제공기록지
3. 방문간호지시서
4. 활동지원급여비용 명세서 복사본
5. 제2호부터 제4호까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서
④ 활동지원급여 제공 자료 인계ㆍ인수
구 분		인계자		인수자								비 고
성 명		(인)		(인)
전화번호
「장애인활동 지원에 관한 법률」 제23조제3항 및 같은 법 시행규칙 제26조의2에 따라 위와 같이 활동지원급여 제공자료 [ ]이관 [ ]자체보관 신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장								귀하
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(제1쪽 뒷면)
구비서류	1. 활동지원급여 제공 자료 이관 목록표 1부. 2. 활동지원급여 제공 자료 분실 및 훼손 목록표 1부. 3. 신청인이 대리인일 경우 위임장 1부.	수수료 없 음
이관자료 중 일부 훼손 또는 일부 분실로 인하여 자료의 정상적인 인수가 불가능하다고 판단될 경우 별지 제14호의2서식의 신청서 이외에 별도의 확인서를 추가로 요구할 수 있습니다. 또한 폐업기관의 이관자료는 반환하지 않습니다.
작 성 방 법 및 유 의 사 항
<작성방법> ○ 신청구분 : 해당 신청구분에 "√"표시를 합니다 - 활동지원급여 제공자료 이관 신청서: 활동지원기관이 폐업 또는 휴업으로 인하여 활동지원급여 제공자료를 이관 신청하려는 경우 - 활동지원급여 제공자료 자체보관 신청서: 활동지원기관이 휴업으로 인하여 활동지원급여 제공자료를 자체보관하려는 경우 ○ 항목별 작성요령 ① 활동지원기관의 기본사항을 적습니다. - 기관번호: 활동지원기관의 기관번호를 적습니다. - 기관명: 활동지원기관의 기관명을 적습니다. - 대표자 성명: 활동지원기관의 대표자 성명을 적습니다. - 전화번호: 활동지원기관의 전화번호 또는 연락받을 수 있는 전화번호를 적습니다. - 폐업일: 활동지원기관이 폐업한 경우 폐업일을 적습니다. - 휴업기간: 활동지원기관이 휴업한 경우 휴업기간을 적습니다. ② 활동지원기관이 활동지원급여 제공 자료의 자체보관 신청을 하는 경우에만 적습니다. - 보관기간: 활동지원급여 제공 자료에 대한 보관기간을 적습니다. - 보관장소: 활동지원급여 제공 자료를 보관할 장소(주소)를 적습니다. - 보관책임자: 활동지원급여 제공 자료에 대한 보관 책임자(활동지원기관장)를 적습니다. ③ 활동지원급여 제공 자료 자체보관(휴업) 또는 이관(휴업ㆍ폐업)할 자료의 목록 및 수량을 적습니다. - 활동지원급여 제공 자료 구분에 따른 발생연도별 보관(이관) 수량을 적습니다. ④ 활동지원기관이 활동지원급여 제공 자료 이관을 신청하는 경우에만 적습니다. - 인계자: 활동지원급여 제공 자료에 대한 인계자의 성명 및 전화번호를 적습니다. - 인수자: 지방자치단체에서 작성합니다. <유의사항> ※ 활동지원급여 제공 자료 이관을 신청하는 경우, 이관자료 수량이 "③ 활동지원급여 제공 자료 목록 및 수량"의 기재 사항과 일치해야 합니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	이관자료 확인	□	결 재	□	접수증 교부
	신청인			처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구)

[구비서류 1]						(제2쪽)
활동지원급여 제공자료 이관 목록표 ( 년도)
구 분			① 활동지원 급여계약에 관한 서류	② 활동지원 급여제공 기록지	③ 방문간호 지시서		④ 활동지원 급여비용 명세서 복사본	⑤ ②부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서	비고
총계	명/ 매		명/ 매	명/ 매	명/ 매		명/ 매	개
연번	기관번호	성명
작 성 방 법
1. 총계란만 명수와 매수를 적고, 이후에는 매수만 적습니다. 2. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 표기합니다. 예) 활동지원급여비용명세서 복사본일 경우 ④로 표기
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

[구비서류 2]						(제3쪽)
활동지원급여 제공자료 분실 및 훼손 목록표( 년도)
구 분			① 활동지원 급여계약에 관한 서류	② 활동지원 급여제공 기록지	③ 방문간호 지시서		④ 활동지원 급여비용 명세서 복사본	⑤ ②부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서	비고
총계	명/ 매		명/ 매	명/ 매	명/ 매		명/ 매	개
연번	기관번호	성명
작 성 방 법
1. 총계란만 명수와 매수를 적고, 이후에는 매수만 적습니다. 2. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 표기합니다. 예) 활동지원급여비용명세서 복사본일 경우 ④로 표기
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]