■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호의2서식] <신설 2016. 12. 30.>
범죄경력조회 요청서
(앞쪽)
접수번호		접수일	처리일	처리기간	즉시
신청인	성 명	생년월일
기관명
주 소 (전화번호: )
대상자	성 명(외국인인 경우 영문으로 작성)
주민등록번호	외국인등록번호/국적(외국인인 경우만 작성)
주소
「장애인활동 지원에 관한 법률」 제29조의2 및 같은 법 시행령 제20조의2제1항 본문, 같은 법 시행규칙 제32조의2제1항에 따라 범죄경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
경찰관서의 장 귀하
신청인 제출서류	1. 활동지원기관의 장임을 증명할 수 있는 자료(사업자등록증 사본, 활동지원기관 지정서 사본 등) 1부 2. 활동지원인력 본인의 동의서 1부	수수료 없 음
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 외국인등록번호 및 국적을 적습니다. 2. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
신청인		처 리 기 관 (관할 경찰관서)		처 리 기 관 (관할 경찰관서)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인인 경우 영문으로 작성)	주민등록번호	외국인등록번호/국적 (외국인인 경우만 작성)