■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호의4서식] <신설 2016. 12. 30.>

범죄경력조회 회신서

신청인

성  명

주  소

대상자

성  명

주민등록번호

외국인 등록번호(외국인의 경우에만 기입)

주  소

범죄경력

[ ] 있음(취업제한대상자)        [ ] 없음

「장애인활동 지원에 관한 법률」 제29조의2 및 같은 법 시행령 제20조의2제2항, 같은 법 시행규칙 제32조의2제3항에 따라 위와 같이 확인하여 통보합니다.

년     월     일

경찰관서의 장	직인

유의사항

1. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다.

2. 범죄경력란에는 해당사항에 ○, Ⅴ 등으로 표기할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]