■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2019. 7. 1.>
본인부담금 변경신청서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	7일
① 수급자	성명	생년월일
주소	(전화번호: )
② 신청인	성명	생년월일	수급자와의 관계
③ 변경 내용	변경사항	변경코드	변경일
[ ] 월별 건강보험료액		. . .
[ ] 생계ㆍ의료급여 수급자		. . .
[ ] 차상위계층		. . .
[ ] 가구원 수		. . .
[ ] 그 밖의 사유( )		. . .
「장애인활동 지원에 관한 법률」 제33조제5항 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 위와 같이 본인부담금의 변경을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	변경사항을 확인할 수 있는 서류 1부(담당 공무원이 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음할 수 있습니다)	수수료 없음
작성방법
②: 신청인이 수급자와 다를 경우에만 작성합니다. ③: 변경코드란은 신청인이 작성하지 않습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	본인부담금 통지
신청인			처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구)			처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구)			처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]