■ 아이돌봄 지원법 시행규칙 [별지 제6호서식] <신설 2021. 12. 31.>
범죄경력조회 의뢰서
접수번호	접수일	처리일	처리기간	즉시
대상자	성명	한글	자국어
한자	영문
주민등록번호(외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호)
주소
「아이돌봄 지원법」 제19조의2제2항, 같은 법 시행규칙 제13조의4제3항에 따라 육아도우미가 되려는 사람 또는 육아도우미로 활동 중인 사람에 대한 범죄경력 조회를 요청하니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
여성가족부 장관	(서명 또는 인)
경찰서장	귀하
첨부서류	「아이돌봄 지원법 시행규칙」 별지 제5호서식의 범죄경력조회 신청서 1부	수수료
없음
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	주소