■ 항만법 시행규칙 [별지 제26호서식]
재결신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	20일
신청인	성명(명칭)	생년월일
주 소 (전화번호: )
상대방	성명(명칭)
주 소 (전화번호: )
처분 내용	명 칭
소재지
손실발생의 사실
손실보상액
재결신청자가 산출한 손실액
협의의 경과
그 밖에 필요한 사항
「항만법」 제93조제4항, 같은 법 시행령 제87조제2항 및 같은 법 시행규칙 제41조에 따라 위와 같이 재결을 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
토지수용위원회 위원장	귀하
처리절차
신청서 제출	□	접 수	□	검토 및 평가	□	처리결과 통보
신청인		관할 토지수용위원회		관할 토지수용위원회
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]