[별지 제1호의2서식] <개정 2011.1.27>

평생교육사 자격증 발급신청서

(앞 쪽)

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

15일

신청인

성명(한글)

(한자)

주민등록번호

전화번호

주소

출신 학교

학교명

전공

기간

입학      .    .    . ∼ 졸업      .    .    .

학위등록번호

대학 양성

기관

명칭

이수증번호

기간

입학      .    .    . ∼ 졸업      .    .    .

총 이수시간

신청내용

자격등급

평생교육사        급

자격요건

평생교육사        급   제    호

이수과목

및 경력

제 2면과 같음

「평생교육법」 제24조제4항, 같은 법 시행령 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 평생교육사 자격증의 발급을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

교육과학기술부장관  귀하

제출서류

1. 최종학력 증명서 1부

2. 최종학교 성적증명서 1부

3. 경력증명서 1부

4. 별지 제2호서식의 평생교육 현장실습 평가서(현장실습이 면제되는 자는 제외한다) 1부

5.「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 기본증명서 1부

6. 그 밖에 평생교육사 자격증명에 필요한 서류 1부

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□			접수 및 확인	□			결재	□			자격증 작성	□			발급대장 기재	□		교부
신청인			교육과학기술부ㆍ대학 (평생교육업무 담당부서)				교육과학기술부ㆍ대학 (평생교육업무 담당부서)				교육과학기술부ㆍ대학 (평생교육업무 담당부서)				교육과학기술부ㆍ대학 (평생교육업무 담당부서)

210㎜×297㎜[보존용지(1종) 70g/㎡]

(뒤 쪽)
- 이수과목 및 경력 -
대학ㆍ양성기관명
이수과목
구분		과목					학점		이수 시간	구분			과목			학점			이수 시간
필수 과목										선택 과목
		소계											소계
합계
경력
기관명				부서명					근무기간						근무월수			비고
									~
									~
									~
									~
									~
									~
									~