[별지 제11호서식] <개정 2011.1.27>
학력인정시설 지정신청서
(앞 쪽)
접수번호		접수일자		처리일자			처리기간	13일
신청인 (대표자)	기관명	설립일
대표자	사업자등록번호
주소	전화번호
신청내용	명칭
목적
위치
홈페이지 주소
구분 과정	학급수	정원	1인당학습비(월별)	비고
중학교 과정
고등학교 과정
합계
교육과정 편성 ※ 교육과정편성표로 갈음함
교원의 정수 ※ 교원의 정수표로 갈음함
필요한 경비의 조달계획 ※ 필요한 경비의 조달계획서로 갈음함
시설현황 및 시설확충계획 ※ 시설현황 및 확충계획서로 갈음함
교구와 그 밖의 설비현황 및 확충계획 ※ 교구와 그 밖의 설비현황 및 확충계획서로 갈음함
개설예정일
「평생교육법」 제31조제2항ㆍ제5항, 같은 법 시행령 제28조제1항 및 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따라 위와 같이 학력인정시설의 지정을 신청합니다.
년 월 일장
신청인			(서명 또는 인)
( ) 교육감 귀하
210㎜×297㎜[보존용지 70g/㎡]

(뒤 쪽)

신청인(대표자)

제출서류

1. 운영규칙 1부

2. 교육과정 편성표 및 교원의 정수표 각 1부

3. 필요한 경비의 조달계획서 1부

4. 시설현황 및 확충계획서 1부

5. 교구와 그 밖의 설비 현황 및 확충계획서 1부

6. 시설평면도 및 시설배치도 각 1부

7. 지적도 및 위치도 각 1부

8. 법인의 정관 및 설립에 관한 총회 또는 이사회 회의록 사본 각 1부

9. 재산목록 및 그 증명서류 각 1부

수수료

없음

담당 공무원 확인사항

법인의 등기사항증명서

처리절차

신청서 작성	□			접수 및 검토	□			결 재	□			지정서 작성	□			대장 기재	□		교 부
신청인			시ㆍ도교육청 (평생교육업무 담당부서)				시ㆍ도교육청 (평생교육업무 담당부서)				시ㆍ도교육청 (평생교육업무 담당부서)				시ㆍ도교육청 (평생교육업무 담당부서)