■ 마리나항만의 조성 및 관리 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제23호의4서식] <신설 2022. 2. 18.>
마리나선박 정비사 자격증 발급신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간	15일
신청인	성명	생년월일
주소
연락처	전화번호
전자우편
정비사 교육 이수사항	교육이수 기관
교육이수증 발급번호
「마리나항만의 조성 및 관리 등에 관한 법률」 제28조의12제2항 및 같은 법 시행규칙 제33조의3제1항에 따라 마리나선박 정비사 자격증의 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방해양수산청장	귀하
첨부서류	1. 법 제28조의12제1항에 따른 전문인력 양성기관 교육 이수증 사본 1부 2. 주민등록증 등 공공기관이 발행한 것으로서 본인 확인이 가능한 신분증 사본 1부 3. 사진(최근 6개월 이내에 모자를 쓰지 않고 촬영한 상반신 사진으로 가로 3.5센티미터, 세로 4.5센티미터인 것으로 합니다) 1장 4. 신청인의 위임장 및 대리인의 신분증(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다)	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				지방해양수산청
	신청서 작성				▶	접수
						▼
						검토
						▼
						결재
						▼
	자격증 발급	◀				자격증 작성
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]