■ 산림기술 진흥 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2024. 9. 3.>

산림기술경력증명서 발급신청서

※ 바탕색이 있는 난은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일시

발급일

처리기간   즉시

신청인

성명

생년월일

전화번호

휴대전화번호

전자우편

주소

소속회사

업체명

전화번호

신청분야

직무 및 전문분야

감면신청

□ 「국민기초생활 보장법」 제2조제2호에 따른 수급자

□ 「장애인복지법」 제32조제1항에 따라 등록된 장애인

발급 번호

「산림기술 진흥 및 관리에 관한 법률」 제10조제2항 및 같은 법 시행규칙 제8조제2항에 따라 산림기술경력증명서 발급을 신청합니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

수탁기관의 장 귀하

수수료

「산림기술 진흥 및 관리에 관한 법률 시행규칙」 제22조제1항 및 제2항에 따른 금액

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정정보의 공동이용을 통하여 국민기초생활수급자증명서 및 장애인증명서를 확인하는 것에 동의합니다. 신청인이 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 첨부해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

유의사항

1. 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 해야 하며, 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌 받을 수 있습니다.

2. 대리인이 신청ㆍ수령하는 경우 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다.

대리인

(경력증명서 수령)

성명

(서명 또는 인)

생년월일

연락처

처 리 절 차

신청서 작성	□	접 수	□	검토ㆍ확인	□	기안ㆍ결재	□	발급 및 정보체계 등재
신청인		처 리 기 관 (수탁기관)		처 리 기 관 (수탁기관)		처 리 기 관 (수탁기관)		처 리 기 관 (수탁기관)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]