■ 산림기술 진흥 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제27호서식]

산림사업실적증명서

※  [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

신청인

업종(등록번호)

[   ]산림기술용역업 (제         호)

[   ]산림사업시행업 (제         호)

상호 또는 법인명

대표자

소재지

(전화번호:                          )

산림사업 내용

사업 또는 용역명

사업종류

발주청

사업규모

사업현장 주소

계약연월일

착공연월일

준공연월일

계약방법

[  ]일반경쟁  [  ]지명경쟁  [  ]제한경쟁  [  ]수의계약  [  ]그 밖의 방법

도급종류

[  ]원도급    [  ]하도급

산림사업

실적금액

(단위: 백만원, 부가세 포함)

총도급 계약금액

전년까지의 누계 기성액

전년까지의 미기성액

해당연도 계약액

해당연도 기성액

해당연도 미기성액

복합공종

(다른 공종 포함)

실적 내용

(단위: 백만원, 부가세 포함)

사업(종)명

도급금액

전년도까지

기성액

금년도 기성액

미기성액

합계

「산림기술 진흥 및 관리에 관한 법률」 제23조제2항 및 같은 법 시행규칙 제17조제3항에 따라 산림사업실적증명서를 발급합니다.

년      월      일

수탁기관의 장	직인

작성방법

산림사업 실적증명서를 발급하는 사업이 여러 개인 경우 별지를 사용하시기 바랍니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]