■ 산림기술 진흥 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제30호서식]

현장 배치 확인표

※ 바탕색이 있는 난은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일시

발급일

처리기간  즉시

신청인

성명

생년월일

기술자격 종류 및 등급

자격번호

주소

소속

업체

상호 또는 법인명

대표자

등록업종

등록번호

소재지

전화번호

배치기간

참여사업명

직책

발주자명

확  인

연월일

확  인

(발주청)

「산림기술 진흥 및 관리에 관한 법률」 제25조제1항, 같은 법 시행령 제15조제3항 및 같은 법 시행규칙 제20조제1항에 따라 현장 배치 확인표를 제출합니다.

년      월      일

신청인

성명

(서명 또는 인)

대리인

성명

생년월일

(서명 또는 인)

발주청 귀하

유의사항

1. 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 해야 하며, 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다.

2. 대리인이 신청ㆍ수령하는 경우 실명확인을 위해 생년월일을 적어야 합니다.

처리절차

확인표 작성ㆍ제출	□	접 수	□	검토ㆍ확인	□	확인표 수령
신청인		발주청		발주청		신고인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]