■ 환경영향평가법 시행규칙[별지 제13호의2서식] <개정 2022. 4. 25.>
환경영향평가기술자 인정신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. ※ 유의사항과 작성방법을 확인하시고 작성하여 주시기 바랍니다.
접수번호		접수일시		처리기간	즉시
신청인	성명	한글	주민등록번호	증명사진 (3.5㎝×4.5㎝)
한자
영문
전화번호	휴대전화번호
전자우편주소	국적
주소
근무처	회사명(법인 또는 사업자등록번호)	전화번호	입사일
평가분야 및 전문분야	평가분야	00분야	00분야	00분야
경력기간	0년 0월	0년 0월	0년 0월
전문분야	00분야	00분야	00분야
경력기간	0년 0월	0년 0월	0년 0월
학력	재학기간	졸업 학교명	학과(전공)	학위
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기술자격	합격일	종목 및 등급	등록번호
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「환경영향평가법」 제62조의3제1항 전단 및 같은 법 시행규칙 제30조의3제1항에 따라 위와 같이 환경영향평가기술자의 인정을 신청합니다.
년 월 일
	신청인(본인)		(서명 또는 인)
수탁기관의 장 귀하
첨부서류	1. 증명사진(3.5센티미터×4.5센티미터) 1장 2. 국가기술자격증 또는 환경영향평가사 자격증 사본 1부 3. 학위증명서 또는 졸업증명서 사본 1부 4. 별지 제13호의3서식의 환경영향평가 경력확인서[발주자 또는 사용자(대표자)의 확인을 받은 것만 해당합니다] 및 해당 경력사항을 증명할 수 있는 서류 각 1부 5. 교육·훈련 이수증 사본 1부 6. 법 제53조제2항에 따른 발주청으로부터 환경영향평가등의 업무와 관련하여 받은 상훈(賞勳) 증서 사본 1부 * 제2호부터 제6호까지의 서류는 해당하는 사람만 제출합니다.	수수료 환경부장관이 고시하는 금액
유의사항
1. 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 하여야 하며 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 2. 대리인 신청 시 신청인의 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다.
대리인	성명 (서명 또는 인)	생년월일	연락처
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]