■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2022. 3. 31.>
토지등의 매수 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다								(앞쪽)
접수번호			접수일시
신청인	성 명					생년월일
	주 소 (전화번호: )
신청내용	토지소재지					지번
	지목					면적(㎡)
	토지외의 물건			종 류
				등기 설정 여부
	희망가격(백만원)
「물환경보전법 시행령」 제26조제1항에 따라 토지등의 매수를 신청합니다. 년 월 일 신청인(소유자와의 관계) (서명 또는 인) 환경부장관, 시ㆍ도지사, 대도시의 장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류	1. 입목등록원부 또는 입목등기부 1부(해당하는 경우에만 제출합니다) 2. 오수ㆍ폐수발생량을 증명하는 서류 1부 3. 대리인의 경우 그 권한을 증명하는 서류(위임장) 1부
담당 공무원 확인사항	1. 토지소유자의 주민등록표 초본 2. 토지 등기사항증명서, 건물 등기사항증명서 3. 토지대장, 임야대장, 건축물대장(건축물 현황도를 포함합니다) 4. 토지이용계획 확인서 5. 지적도
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 신청서의 처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항 중 제1호를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출하여야 합니다.
			신청인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]