■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2021. 12. 10.>
(앞쪽)
허가번호 또는 신고번호	폐수배출시설 설치	[ ] 허가증 [ ] 신고증명서
제 호
① 사업장명		② 사업자등록번호
③ 대표자
④ 사업장소재지	(전화번호: )
⑤ 사업종류	(분류번호 )	⑥ 종류	종
⑦ 폐수배출시설 일일 조업시간 및 연간 가동일		⑧ 수질오염방지시설 일일 가동시간 및 연간가동일
⑨ 폐수배출요인 명세
원료명	사용량	생산제품명	생산량
허가또는신고사항	⑩ 폐수배출공정흐름도: 따로 붙임
⑪ 폐수배출 및 처리명세
폐수배출시설명	폐수배출량	수질오염물질 배출항목	폐수처리방법	폐수처리능력
⑫ 폐수처리계통도: 따로 붙임
⑬ 허가 또는 신고의 수리조건
비점오염원 설치신고 대상 (사업장 부지면적 ㎡)	[ ] 해당 [ ] 해당없음 ※ 해당에 표시하는 경우에는 「물환경보전법」 제53조제1항 및 같은 법 시행규칙 제73조제1항제2호에 따라 폐수배출시설 설치 허가를 받거나 신고를 한 날부터 30일 이내에 환경부장관에게 비점오염원 설치신고를 해야 합니다.
「물환경보전법」 제33조제1항에 따라	[ ] 폐수배출시설의 설치를 허가	합니다.
[ ] 폐수배출시설의 설치신고를 수리
년 월 일
시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인
210㎜×297㎜[백상지 120g/㎡]

(뒤쪽)
< 변경사항 >
일자	내용	확인
< 처분사항 >
일자	내용	확인
< 참고사항 >
일자	내용	확인