■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제30호의5서식] <개정 2022. 3. 31.>

공공폐수처리시설 시행자명

수신자

(경유)

제 목  설치부담금 및 사용료의 이의신청 결과 통지서

「물환경보전법 시행규칙」 제64조의2제2항에 따라 설치부담금 및 사용료를 [ ]조정 부과,  [  ]환급,  [  ]이의신청을 미수용 함을 알려드립니다. 이 통지서에 이의가 있는 경우 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 「행정심판법」에 따른 행정심판을 청구하거나 「행정소송법」에 따른 행정소송을 제기할 수 있습니다.

통지내용

[  ] 조정 부과       [  ] 환    급       [  ] 미수용

계

납부통지

금액

미 수

납부통지금액

[ ]조정 부과금

[ ]환급금

[ ]조정부과

[ ]환    급

결정일자

[ ]수   급

[ ]환   급

은행 및 계좌번호

기 타

사 유 ([  ] 조정 부과   [  ] 환급   [  ] 이의신청 미수용):

납부통지서 일련번호:

끝.

발신명	의직인

기안자(직위/직급) 서명   /  검토자(직위/직급) 서명  /  결재자(직위/직급) 서명

협조자(직위/직급) 서명

시행  처리과 - 일련번호 (시행일자)        접수  처리과명 - 일련번호 (접수일자)

우        주소                                                 /홈페이지 주소

전화(   )              전송(     )             /전자우편주소    /공개구분

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]