■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2012.6.29>
수업료등 지급 신청서
(앞 쪽)
접수번호			접수일						처리기간	15일
신 청 인 인적사항		대상구분			보훈번호				성명
		국가유공자와의 관계			국가유공자 등록신청일				국가유공자 결정일
		주 소	(전화번호: )
교육지원 대상자
유공자와의 관계		학생명	학교명		학과 (학부)			학년	입학 연월일	다른 법률에 따른 감면ㆍ보조액
수업료 등 납부액		학생명	신청자 부담 납부기간					학년	학기	직전학기 성적		납부(신청)액
			년 월 ~ 년 월
			년 월 ~ 년 월
			년 월 ~ 년 월
			년 월 ~ 년 월
		합 계
금융기관			입금 계좌번호						예금주
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제25조, 같은 법 시행령 제42조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제18조제7호에 따라 수업료등의 지급을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장				귀하
신청인 제출서류	1. 수업료등 납부영수증 또는 수업료등의 납부 사실을 확인할 수 있는 서류 1통 2. 성적증명서(대학생인 경우에만 제출합니다) 1통										수수료 없 음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)

(뒤 쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청서 작성	□	접수		□	확인		□	지급결정		□	신청인에게 지급
신청인		처리기관 [보훈(지)청]			처리기관 [보훈(지)청]			처리기관 [보훈(지)청]
확 인
담당			주무			과장			(지)청장