■ 보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2023. 6. 5.>

보훈보상대상자 요건 관련 사실 확인서(4)

제     호

(공무원 상이자용)

성명

직위

직급

주민등록번호

-

주소

(전화번호:                     , e-mail:                         )

상이 당시 소속

임용 연월일

상이 연월일

상이 장소

상이 원인

최초 질병ㆍ부상명

현재 질병ㆍ부상명

퇴직 시 소속

퇴직일

상이 경위(육하원칙에 따라 자세히 기술합니다)

확인자 소속

직위

직급

성명

(서명 또는 인)

「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제4조제3항, 같은 법 시행령 제6조제3항 및 같은 법 시행규칙 제20조제1호에 따라 위의 사실을 확인합니다.

년        월        일

○ ○ 기관의 장	직인

국가보훈부장관

귀하

첨부서류

1. 병상기록(진단서 포함) 1부

2. 공무상 요양 승인 결정서 사본 1부.

3. 질병ㆍ부상 경위조사서 1부.

4. 장애경위조사서 1부

5. 건강진단 결과통보서 사본 1부

6. 그 밖에 보훈보상대상자 요건과 관련된 사실을 증명할 수 있는 서류 1부

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)