■ 보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2023. 7. 26.>
보상금 수급자 지정서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	10일
보상금 수급자로 지정된 사람	대상구분		보훈번호
보훈보상대상자와의 관계	성명		생년월일
주소	(전화번호: 휴대전화번호: )
협의자	1	보훈보상대상자와의 관계	성명	(서명 또는 인)	생년월일
주소
2	보훈보상대상자와의 관계	성명	(서명 또는 인)	생년월일
주소
3	보훈보상대상자와의 관계	성명	(서명 또는 인)	생년월일
주소
4	보훈보상대상자와의 관계	성명	(서명 또는 인)	생년월일
주소
5	보훈보상대상자와의 관계	성명	(서명 또는 인)	생년월일
주소
본인들은 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제12조제2항제1호 및 같은 법 시행령 제13조에 따라 보상금을 받을 사람에 대하여 협의한 결과 위의 사람을 보상금 수급자로 지정했습니다.
년 월 일
지방보훈청장 보훈지청장 제주특별자치도지사	귀하
신청인 제출서류	다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 서류 1. 다음 각 목의 구분에 따른 인감증명서(보상금 수급자 지정 용도) 1부. 이 경우 인감증명서는 「본인서명사실 확인 등에 관한 법률」 제2조제3호에 따른 본인서명사실확인서 또는 같은 법 제7조제7항에 따른 전자본인서명확인서 발급증으로 갈음할 수 있습니다. 가. 협의자가 성년인 경우: 협의자의 인감증명서 나. 협의자가 미성년인 경우: 협의자의 법정대리인의 인감증명서 2. 협의자가 외국에 거주 중이거나 그 밖에 부득이한 사유로 「공증인법」에 따른 공정증서를 제출할 경우 공정증서 원본 1부. 이 경우 협의자의 인감증명서 및 날인(서명)을 생략할 수 있습니다.	수수료 없음
210mm×297mm[(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
보상금 수급자 지정 순위 및 협의 방법
1. 보상금 수급자 지정 순위 가. 보상금을 받을 유족의 순위는 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제12조제1항에 따라 같은 법 제3조제1항 각 호의 순위로 합니다. 나. 가목에 따라 보상금을 받을 유족 중 같은 순위자가 2명 이상인 경우에는 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제12조제2항부터 제4항까지에 규정된 순위 및 방법에 따라 보상금을 지급합니다. 2. 보상금 수급자 지정 방법 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제12조제1항제1호에 따라 같은 순위 유족 간의 협의에 의하여 같은 순위 유족 중 1명을 보상금을 받을 사람으로 지정하는 경우에는 지정된 사람이 보상금 수급자 지정서에 같은 순위 유족 모두의 인감증명서 등 앞쪽의 신청인 제출서류를 첨부하여 제출해야 합니다.
처리절차
이 지정서는 아래와 같이 처리됩니다.
	지정서 작성	➜		접수		➜		기록 정리
	신청인			관할 보훈(지)청 제주특별자치도				관할 보훈(지)청 제주특별자치도
확인
담당			주무		과장		(지)청장
210mm×297mm[(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]