■ 보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2023. 7. 26.>	정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
대리수령인 지정승인 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	즉시
신청인 (보훈급여금 수급권자)	대상구분		보훈번호
성명		생년월일
주소	(전화번호: 휴대전화번호: )
신청사유		대리수령인 지정기간 . 월부터 . 월까지( 개월간)
대리 수령인	신청인과의 관계	성명		주민등록번호	-
주소	(전화번호: 휴대전화번호: )
「보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행령」 제29조 및 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행규칙」 제11조에 따라 위와 같이 대리수령인 지정승인을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장 제주특별자치도지사	귀하
□ ※ 아래는 작성하지 않습니다. □
제 호
대리수령인 지정 승인서
신청인	대상구분		보훈번호		성명
대리수령 지정기간	. 월부터 . 월까지( 개월간)
대리 수령인	신청인과의 관계	성명		주민등록번호	-
전화번호	휴대전화번호
「보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행령」 제29조에 따라 위와 같이 대리수령인 지정을 승인합니다.
년 월 일
	지방보훈청장 보훈지청장 제주특별자치도지사	직인
	귀하
210mm×297mm[(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류		1. 보훈급여금을 받을 사람이 국외에 거주하는 경우: 재외공관장의 확인서 또는 국외 거주사실을 증명할 수 있는 서류 1통 2. 보훈급여금을 받을 사람이 질병이나 그 밖의 부득이한 사유가 있는 경우: 의사의 진단서나 그 밖에 부득이한 사유를 증명할 수 있는 서류(대리수령인이 보훈급여금을 받는 사람의 배우자ㆍ자녀 또는 부모인 경우나 며느리 또는 손자녀로서 보훈급여금을 받는 사람과 동거하고 있는 사람인 경우에는 제출하지 않을 수 있습니다) 1통
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
	신청서 작성		➜		접수	➜		승인 여부 검토 및 결재		➜	승인 여부 통지
	신청인				관할 보훈(지)청 제주특별자치도			관할 보훈(지)청 제주특별자치도			관할 보훈(지)청 제주특별자치도
확인
담당				주무			과장		(지)청장
210mm×297mm[(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]