■ 보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제46호의6서식] <개정 2023. 7. 26.>

보훈보상대상자(유족 또는 가족) 확인서

발급번호

보훈보상

대상자

대상구분

보훈번호

상이등급

성명

생년월일

등록일자

선순위자

보훈보상대상자와의 관계

성명

확  인

대상자

보훈보상대상자와의 관계

성명

주민등록번호

용도 및

제출처

(유의사항을 참고하여 작성)

용도

제출처

위 확인대상자는「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제2조 및 제3조의 적용 대상자임을 확인합니다.

년     월     일

지방보훈청 보훈지청 제주특별자치도지	장 장직인 사

유의사항

※ 이 확인서는 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제25조 또는 제33조에 따른 교육지원 또는 취업지원 용도로는 사용할 수 없습니다.

※ 용도 및 제출처란은 작성을 원하지 않는 경우 작성하지 않을 수 있습니다.

확인

우편번호

주소

전화

팩스번호

담당부서명

과장

주무

담당자

전자우편

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]