■ 보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제48호서식]
포상금 지급 신청서
접수번호		접수일		처리기간	30일
신청인	성명		주민등록번호	-
주소	(전화번호 : , 휴대전화 : )
계좌정보	관계		예금주
은행명		계좌번호
「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제73조, 같은 법 시행령 제87조제3항 및 같은 법 시행규칙 제19조제2항에 따라 위와 같이 포상금 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장	귀하
신청인 제출서류	1. 계좌번호가 표시된 통장 사본 1통 2. 하나의 부정행위에 대하여 2명 이상이 공동으로 신고한 경우에는 포상금 배분에 관한 합의서 1부(배분금액에 관하여 합의한 경우에만 제출합니다)	수수료 없 음
처리절차
신청서 접수	□	대상여부 확인	□	지급결정	□	계좌입금
보훈(지)청		보훈(지)청		보훈(지)청		보훈(지)청
확 인
담당	주무	과장	(지)청장
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)