■ 전기안전관리법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2022. 4. 22.>

전기안전관리자

[  ] 선임신고

증명서

[  ] 해임신고

[  ] 변경신고

( [  ]안전공사  [  ]대행사업자  [  ]개인대행자 )

업체코드

신고인

법인등록번호

(사업자등록번호)

회사명 또는 상호

주소

대표자 성명

전화번호

전기설비

설치장소의 주소

수전설비

용    량

㎾

전    압

V

계약종별

사용개시일

발전설비

상    용

㎾

전    압

V

비 상 용

㎾

전    압

V

태양에너지

㎾

전    압

V

연료전지

㎾

전    압

V

전기저장장치

㎾h

전    압

V

기타(     )

㎾

전    압

V

그 밖의 설비

(심야ㆍ휴지설비 등)

용    량

㎾

전    압

V

용    도

휴지기간

전기안전관리업무를

대행하는 자

등록번호

전화번호

회사명 또는 상호

대표자 성명

주소

선ㆍ해임일

변경사항

변경 전

변경 후

변경일

회사명 또는 상호

대표자 성명

전기설비 설치장소의 주소

전기설비의 용량 또는 전압

「전기안전관리법」 제23조제2항 및 같은 법 시행규칙 제34조제4항ㆍ제35조제3항에 따라 위와 같이 전기안전관리자의 [  ]선임신고 [  ]해임신고 [  ]변경신고를 마쳤음을 증명합니다.

년     월     일

전력기술인단체	장 직인

수수료

「전기안전관리법」 제42조에 따라 산업통상자원부령으로 정하는 금액(선임신고증명서를 발급하는 경우만 해당합니다)

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]