■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제30호의2서식] <개정 2023. 11. 14.>
전자고지 서비스 신규ㆍ변경ㆍ해지(철회) 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표시를 합니다.								(앞쪽)
접수번호		접수일				처리기간	3일
사업장가입자(직장가입자) 보험료 [ ]신규 [ ]변경 [ ]해지
사업장		사업장관리번호		단위사업장기호(또는 회계코드)			차수
		명칭		사업자등록번호		사용자 성명
		연락처(휴대전화번호)
신청보험		[ ]전체 [ ]건강보험 [ ]국민연금 [ ]고용보험 [ ]산재보험
고지방법		[ ] 전자우편(전자우편주소: )
		[ ] 전자문서교환시스템(EDI)
		[ ] 인터넷 홈페이지(사회보험통합징수포털)
		[ ] 휴대전화(휴대전화번호: )
		[ ] 그 밖의 방법(공인전자문서중계자 등: )
수신자		성명 사용자와 관계 연락처
지역가입자 등 보험료 [ ]신규 [ ]변경 [ ]해지
세대주		건강보험증번호(납부자번호) 세대주 성명
		연락처(휴대전화번호)
신청보험		[ ]전체 [ ]건강보험 [ ]국민연금
고지방법		[ ] 전자우편(전자우편주소: )
		[ ] 인터넷 홈페이지
		[ ] 휴대전화(휴대전화번호: )
		[ ] 그 밖의 방법(공인전자문서중계자 등: )
수신자		성명 세대주와 관계 연락처
「국민건강보험법 시행규칙」 제54조의2제1항 본문에 따라 위와 같이 전자고지서비스 이용을 신청(변경 또는 해지)합니다.
년 월 일
신청인(대표자)				(서명 또는 인)
국민건강보험공단 ○○지사장 귀하
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	없음	수수료 없음
유의사항
1. 전자고지 서비스 이용신청을 한 경우 별도의 우편고지서는 발송하지 않습니다. 2. 전자고지를 한 경우 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」에 따른 정보통신망에 저장되거나 납부의무자가 지정한 전자우편주소에 입력된 때에 납입고지효력이 발생됩니다. 3. 건강보험 공무원ㆍ교직원 사업장은 전자고지 신청 시 사업장관리번호가 동일한 회계코드 전체에 적용됩니다. 4. 고지방법 중 그 밖의 방법(공인전자문서중계자 등)을 선택한 경우 고지 사실을 안내하는 문서가 신청인이 선택한 방법으로 따로 전송됩니다.
작성방법
직장가입자 보험료 또는 지역가입자 등 보험료의 신규, 변경, 해지 중 해당 사항에 “√”표시를 하고 신청사항을 적습니다. 전자고지를 신청하려는 가입자의 성명과 연락처를 적습니다[사업장인 경우 사용자(사업주 또는 사업장대표)의 성명 및 사업자등록번호 등을 적습니다]. ※ 신청사항 중에 건강보험료에 대한 전자고지가 포함되는 경우 일반사업장은 사업장 관리번호(11자리) 및 단위사업장기호(3자리)를 적고, 공무원ㆍ교직원사업장은 사업장관리번호(11자리), 고지차수(1자리)를 구분하여 적습니다. 신청보험란 및 고지방법란은 전자고지를 받으려는 보험의 종류와 전자고지 받는 방법 중 해당되는 곳에 각각 “√”표시를 하고, 고지방법 중 전자우편 또는 휴대전화를 선택한 경우 괄호 안에 전자우편주소 또는 휴대전화번호를 적고, 그 밖의 방법을 선택한 경우 괄호 안에 공인전자문서중계자 등 고지 사실 안내문의 수신방법을 적습니다. “그 밖의 방법”이란 「전자문서 및 전자거래기본법」에 따른 공인전자문서중계자 중 공단이 지정한 자를 통해 고지받는 방법을 말합니다. ※ “공인전자문서중계자”란 타인을 위하여 전자문서의 송신ㆍ수신 또는 중계를 하는 자로서 「전자문서 및 전자거래기본법」 제31조의18에 따른 인증을 받은 자를 말합니다. 수신자란에는 전자고지를 받으려는 사람의 성명, 사업장 대표 및 세대주와의 관계, 연락처를 적습니다. ※ 지역가입자 등 보험료의 전자고지 관련 신청을 하는 경우에 가입자와 수신자가 동일하면 별도로 적지 않습니다. 그 밖의 작성에 관한 문의사항은 관할 지사나 국민건강보험공단 콜센터(1577-1000)로 문의해 주시기 바랍니다.
처리 절차
	신청서 제출		‣	접수 및 확인		‣	신청서 처리		‣	전자고지 발송		‣	수령
	신청인			국민건강보험공단			국민건강보험공단			국민건강보험공단			신청인