[별지 제5호서식] 비밀취급인가증 재발급 신청서 20 . . . 참 조 : 보안담당관 다음과 같이 비밀취급인가증을 재발급 신청하오니 조치하여 주시기 바랍니다.
인 가 대상자	소 속		직 위 및 직 급
	성 명		생 년 월 일
	인 가 등 급	( Ⅰ ･ Ⅱ ･ Ⅲ )
	당 초 인 가 년 월 일		인 가 번 호
발 급 사 유	구 분	분실, 갱신, 훼손, 기타	분 실 일 시
	분 실 장 소
	재 발 급 사 유
첨 부 : 분실사유서 1부 신청인 직위 성명 □ 과장 직위 성명 □ ○○선거관리위원회위원장 귀하

<첨부> 비 밀 취 급 인 가 증 분 실 사 유 서
분 실 자	소 속
	직 급		인 가 등 급
	성 명		인가증번호
분 실 사 유 ─────────── 1. 분실일시 : 2. 분실장소 : 3. 분실경위 :
위와 같이 비밀취급인가증을 분실하였기에 신고하며, 이로 인하여 발생하는 모든 사고에 대하여는 본인이 책임질 것을 서약합니다. 20 . . . 분 실 자 직 위 성 명 □