■ 위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제2호의2서식] <신설 2025. 4. 28.>

보호출산 비용 지원 신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일시

처리기간  7일

위기임부

성명

가명

전산관리번호

보호자

(보호자가 신청하는 경우에만 적습니다)

성명

위기임부와의 관계

｢위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법｣ 제10조제3항 및 같은 법 시행규칙 제9조제2항에 따라 산전 검진 및 출산에 관한 비용의 지원을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

지역상담기관의 장

귀하

첨부서류

※ 보호자가 신청하는 경우에만 제출합니다.

1. 위기임부가 「위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법 시행령」 제3조제1항 각 호의 어느 하나에 해당함을 증명하는 서류

2. 해당 위기임부의 보호자임을 증명하는 서류

처리절차

신청서 작성	□	접수 및 확인	□	신청서 처리	□	처리결과 통지	□	수 령
신청인		처리기관: 지역상담기관						신청인