■ 위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제5호서식]

출산 후 아동 보호 신청서

※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일시

처리기간

신청인

성명

주민등록번호

현주소(실거주지)

전화번호

휴대전화번호

보호자

(보호자가 신청하는 경우에만 적습니다)

성명

전화번호(휴대전화번호)

주민등록번호

현주소(실거주지)

보호자의 신청사유

신청인과관계

출산 후

아동 보호

신청 사유

아동

원하는 성명

생년월일

「위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법」 제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 본인은 출산 후 아동 보호를 신청합니다.

※ 「위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법」 제14조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조제2항에 따라 출산 후 아동 보호 신청인은 신청 후 같은 법 제7조제2항 및 제3항의 상담을 받아야 합니다.

년        월        일

출산 후 아동 보호 신청인 성명                     (서명 또는 인)

지역상담기관의 장  귀하

첨부서류

1. 보호자가 신청하는 경우: 다음 각 목의 서류

가. 위기산부가 영 제3조제1항 각 호의 어느 하나에 해당함을 증명하는 서류

나. 해당 위기산부의 보호자임을 증명하는 서류

2. 의료기관에서 출산한 경우: 의료기관에서 발급한 출생증명서

3. 의료기관이 아닌 곳에서 출산한 경우: 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 서류

가. 분만에 직접 관여한 사람이 모의 출산사실을 증명할 수 있는 자료 등을 첨부하여 작성한 출생사실을 증명하는 서면

나. 국내 또는 외국의 권한 있는 기관에서 발행한 출생사실을 증명하는 서면

다. 생모의 출산사실을 증명할 수 있는 「119구조ㆍ구급에 관한 법률」 제22조에 따른 구조ㆍ구급활동상황일지

라. 가목부터 다목까지에 해당하는 서류가 없는 경우 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제44조의2제1항에 따른 가정법원의 출생확인서 등본

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	확인 및 검토	□	기안ㆍ결재	□	발급
신청인		처리기관: 지역상담기관						신청인