[별지 제59호의3서식] (규칙 제136조의2제2항 관련)				<개정 2015.8.13.>
본인승낙 및 비당원확인서
성 명	한글(한자)		생년월일			직업
	영 문		성 별
주민등록번호 (말소된 주민등록)칸			여권번호
등록기준지
국외거소	(전화: ) (e-mail : @ )
학 력
경 력
위 본인은 ○○재외선거관리위원회 위원으로 위촉됨을 승낙하고, 국회의원 선거권을 확인하기 위한 등록기준지 등의 개인신상정보 활용에 동의하며 아울러 어느 정당의 당원도 아님을 확인합니다. 붙 임 여권사본 1부. 년 월 일 승낙자 ○ ○ ○ □ 중앙선거관리위원회 귀중
주： 1. 성명의 “한글(한자)”란에는 가족관계등록부에 적혀있는 이름을 적고, “영문”란에는 여권에 기재된 성명을 대문자로 기재합니다. 2. 주민등록번호가 없는 사람은 말소된 주민등록번호를 기재합니다. 3. “등록기준지”란에는 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 등록기준지 또는 (구) 「호적법」의 본적지를 적습니다. 4. “국외거소”란에는 거류국의 거소를 로마자 또는 영문 대문자로 기재합니다. 5. 학력 및 경력은 주요사항 2 ～ 3개 정도를 각각 기재합니다. 6. 공관의 장과 그가 추천하는 공관원의 경우 여권사본 첨부를 생략할 수 있습니다.