[별지 제59호의10서식)] (규칙 제136조의10 관련) <개정 2015.8.13.>
(국외부재자신고인명부)ㆍ(재외선거인명부)등재신청서
(국외부재자신고인)ㆍ(재외선거인)명부 등재 대상자								접 수 기관명	등 재 신청사유	비 고
성 명			주민등록번호 (생년월일ㆍ성별)	주 소			국외거소
년 월 일 실시하는 ○○선거에서 「공직선거법」 제218조의11제3항에 따라 위와 같이 (국외부재자신고인명부)ㆍ(재외선거인명부)에 등재를 신청합니다. 덧붙임: 소명자료 ○부. 년 월 일 신청인 ○ ○ ○ □
		○○구ㆍ시ㆍ군의 장 귀하 중앙선거관리위원회 귀중
주: 1. “주소”란에는 주민등록표상의 주소를 적되, 주민등록이 되어 있지 아니한 사람은 국내의 최종주소(최종주소가 없는 사람은 가족관계 등록기준지)를 기재합니다. 2. 주소ㆍ연령에 관한 소명자료는 여권, 주민등록표 등본ㆍ초본 또는 가족관계증명서를, 금치산 또는 수형사실 등에 관한 소명자료는 해당 기관이 발행한 증명서류 등을 말합니다.