[별지 제63호양식] <개정 2014.1.17>
신 분 증 명 서
		(앞 면)					(뒷 면)
		NO. 신 분 증 명 서 3cm 4cm 소 속 위원회 직 위 성 명 생년월일 ○○선거관리위원회					자 격 증 명 사 항 「공직선거법」 (제10조의2)·(제10조의3)·(제272조의2)에 따라 선거범죄의 혐의가 있는 장소에 출입하여 위반행위에 대하여 증거자료를 수집 또는 조사활동을 하거나 관계인에 대하여 질문·조사를 하거나 관계서류 기타 조사에 필요한 자료를 요구할 수 있는 자임을 확인함. 년 월 일 ○○선거관리위원회위원장 □
8.6 cm
				5.4cm
주: 뒷면「자격증명사항」을 작성함에 있어 (선거부정감시단)·(사이버선거부정감시단)의 경우는 "제272조의2(선거범죄의 조사등)"를, 위원의 경우는 "제10조의2", "제10조의3"을 작성하지 아니한다.