■ 국내입양에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제11호서식]
입양신청서
* 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.
접수번호	접수일
양부모가될사람	부	성명 (서명 또는 인)	주민등록번호(외국인의 경우 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호)
등록기준지
주소	전화번호
직업	연수입	종교	학력
모	성명 (서명 또는 인)	주민등록번호(외국인의 경우 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호)
등록기준지
주소	전화번호
직업	연수입	종교	학력
재산 (합산)	주택	종류([ ]자가 [ ]전세 [ ]월세), 대지 ㎡, 건물 ㎡
부동산	만원	동산	만원	부채	만원
가족관계	성명	관계 [ ] 동거	생년월일	학력	직업
성명	관계 [ ] 동거	생년월일	학력	직업
성명	관계 [ ] 동거	생년월일	학력	직업
성명	관계 [ ] 동거	생년월일	학력	직업
「국내입양에 관한 특별법」 제19조제1항, 같은 법 시행규칙 제14조제1항에 따라 입양을 신청합니다.
년 월 일 신청인(양부) (서명 또는 인) 신청인(양모) (서명 또는 인)
아동권리보장원의 장	귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]