■ 국내입양에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제16호서식]
입양정보 공개 동의서
* [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.
동의권자		성명		주민등록번호
		주소		입양아동과의 관계 친생부 [ ] 친생모 [ ]
입양아동 * 알지 못하는 경우 미기재		성명	주민등록번호(여권번호ㆍ외국인등록번호)
		주소	연락처
※ 아래 동의란의 친생부모의 인적사항 중 하나라도 공개에 동의하는 경우에는 해당 정보의 [ ]부분에 √표시를 하고, 모두 부동의하는 경우에는 부동의란의 [ ] 부분에 √표를 합니다.
동의	동의권자(친생부모)의 입양 당시의 [ ] 이름, [ ] 생년월일, [ ] 주소, [ ] 연락처에 대하여 청구인에게 알리는 것을 동의합니다.
부동의	[ ] 동의권자(친생부모)의 입양 당시 이름, 생년월일, 주소, 연락처 모두 청구인에게 공개하는 것에 동의하지 않습니다.
「국내입양에 관한 특별법」 제33조제1항, 같은 법 시행령 제20조제3항 및 같은 법 시행규칙 제19조에 따라 동의권자인 본인은 위의 각 사항을 청구인에게 공개하는 것에 대하여 위와 같이 동의 여부를 결정했음을 확인합니다. 년 월 일 동의권자 (서명 또는 인)
아동권리보장원의 장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]