■ 검역법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2022. 11. 1.>			이 신고서는 질병보건통합관리시스템(http://is.kdca.go.kr)을 통하여 전자문서로도 제출할 수 있습니다.
항공기 보건상태 신고서(출국용/입국용) FLIGHT DECLARATION OF HEALTH(Exit/Entry)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.						(1면)
소유자 또는 운항자명 Owner or Operator
국적기호 및 등록번호 Marks of Nationality and Registration				편명 Flight No. 연월일 Date
출발지 Departure from (Place and Country)				도착지 Arrival at (Place and Country)
항로 FLIGHT ROUTINE
※ "지명"란에는 항상 출발지, 머무른 곳 및 목적지를 적습니다. ※ "Place" column always to list origin, every en route stop and destination
지명 Place	승무원 성명 Names of Crew				현재 여객수 Current Number of Passengers
					출발지 Departure Place : 탑승자 수 Embarking : 통과 여객 Through on same flight : 도착지 Arrival Place : 도착 여객 수 Disembarking : 통과 여객Through on same flight :
220mm×360mm[백상지(80g/㎡)]

	(2면)
보건상태 신고 DECLARATION OF HEALTH 1. 비행기 안에 항공병 또는 사고 외의 질병으로 앓은 사람(발진, 발열, 오한, 설사증세를 나타내는 사람 포함)이나 질병으로 사망한 사람 또는 도중에 위와 같은 증세로 인해 내린 사람을 별지 명세표에 적습니다. Persons on board with illnesses other than airsickness or the effects of accidents (including persons with Symptoms or illnesses such as rash, fever, chills, and diarrhoea) or those who have died of illnesses as well as those Case of illness disembarked during the flight. Give particulars in the Schedule. 2. 비행기 안에 질병을 퍼뜨릴 수 있는 그 밖의 조건을 별지 명세표에 적습니다. Any other conditions on board which may lead to the spread of disease. Give particulars in the Schedule. 3. 비행 중 감염병 매개체(쥐 또는 위생해충)를 발견ㆍ조치하였으면 그 내용(소독장소, 작업일, 소독방법, 사용 약제명)을 별지 명세표에 상세히 기록하고, 만약 비행 중에 아무런 감염병 매개체도 발견하거나 조치하지 않았다면 가장 최근에 해충구제 조치를 한 것을 상세히 기록합니다. Please indicate the presence of any infectious disease vectors (e.g. rats or other vermin) and follow-up measures, such as disinsection or sanitary treatment during the flight (including the place of disinsection, date, method, and name of chemicals used). If there was no presence of any infectious disease vectors and no disinsection was carried out during the flight, please provide details on the most recent disinsection. 서명 요구가 있으면 서명 Signature if required: 관 련 승 무 원 Crew member concerned		화물 Cargo	적하 목록 별첨 Cargo Manifests attached
		FOR OFFICIAL USE ONLY
나는 이 항공기 보건상태 신고서와 별지 명세표에 포함된 모든 진술과 세부 사항이 틀림없음을 신고하며 또한 모든 통과여객은 항행을 계속할 것임을(계속했음을) 신고합니다. I declare that all statement and particular contained in this General Declaration and in any supplementary forms required to be presented with this General Declaration are complete, exact and true to the best of my knowledge and that all through passengers will continue/have continued on the flight.

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보건상태 신고 별지 명세표
□ 환자 또는 사망자 기록 The report of patient or dead person
※ 회복현황/ 사망여부를 적습니다. State whether recovered; still ill; died
성명 Name	생년월일 Birth Date	성별 Sex	국적 Nationality	좌석번호 Seat No.	징후 및 증상 Signs & symptoms	비행 도중(경유지) 내린 사실 유무 Deplaning of flight during stopover (yes/no)	과거병력 Medical history
□ 비행 중 감염병 매개체(쥐 또는 위생해충) 발견 여부 Finding vector of infectious diseases(a rat or vermin)
구분 Type	[ ] 있음 Yes [ ] 없음 No	발견 매개체 Found vector		발견일 Date of the finding		발견장소 Place of the finding		조치사항 follow-up measures*
* 감염병 매개체 발견 이후 조치사항(예: 살충)을 적습니다. Details of follow-up measures (e.g. killing vector)
□ 비행 중 해충구제 및 위생조치 Disinsecting and sanitary measures in flight
구 분 Section	비행 중 해충구제 및 위생조치 Disinsecting and sanitary measures in flight	가장 최근의 위생조치 내용 Details of the most recent hygiene management
소독 장소 The place of disinfection	[ ] 여객실 Passengers' section [ ] 화물실 Cargos' section [ ] 그 밖의 장소 The others	[ ] 여객실 Passengers' section [ ] 화물실 Cargos' section [ ] 그 밖의 장소 The others
작업일 Date of operation	년(yy) 월(mm) 일(dd)	년(yy) 월(mm) 일(dd)
소독 방법 The way of disinfection	[ ] 잔류분무 Spray [ ] 살포 Dust [ ] 기타 Etc. ( )	[ ] 잔류분무 Spray [ ] 살포 Dust [ ] 기타 Etc. ( )
사용 약제명 The name of chemicals	살충제명 The name of insecticide: 사용량: (cc/g)	살충제명 The name of insecticide: 사용량 (cc/g)
살충제명 The name of insecticide: 사용량: (cc/g)	살충제명 The name of insecticide: 사용량: (cc/g)
제출 일시: 년 월 일 시 분 The date of submission Year Month Day Hour Minute
항공기 사무장 성명: (서명) Master Name Signature