■ 검역법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2021. 3. 5.>
건강상태 질문서
										(앞쪽)
성명						성별				[ ]남 [ ]여
국적						생년월일
여권번호						도착 연월일
선박ㆍ항공기ㆍ 열차ㆍ자동차명						좌석번호
한국 내 주소(※ 세부주소까지 상세히 기재하여 주시기 바랍니다)
휴대전화(또는 한국 내 연락처)
최근 21일 동안 방문한 국가명을 적어 주십시오.
1)			2)				3)				4)
최근 21일 동안에 아래 증상이 있었거나 현재 있는 경우 해당란에 "√" 표시를 해 주십시오.
[ ]발열	[ ]오한				[ ]두통			[ ]인후통				[ ]콧물
[ ]기침	[ ]호흡곤란				[ ]구토			[ ]복통 또는 설사				[ ]발진
[ ]황달	[ ]의식저하				[ ]점막 지속 출혈 * 눈, 코, 입 등			[ ]그 밖의 증상( )
위의 증상 중 해당하는 증상이 있는 경우에는 아래 항목 중 해당란에 "√" 표시를 해 주십시오.
[ ] 증상 관련 약 복용				[ ] 현지 병원 방문					[ ] 동물 접촉
해당 증상이 없는 경우에는 "증상 없음"란에 "√" 표시를 해 주십시오.												[ ] 증상 없음
건강상태 질문서 작성을 기피하거나 거짓으로 작성하여 제출하는 경우 「검역법」 제12조 및 제39조에 따라 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다. 작성인은 위 건강상태 질문서를 사실대로 작성하였음을 확인합니다.
작성일 년 월 일 작성인 (서명 또는 인)
국립검역소장 귀하
148mm×210mm[황색지(80g/㎡)]

HEALTH DECLARATION FORM 健康状态调查表

(뒤쪽)

Name(姓名)

Sex

(性別)

[  ]Male(男)

[  ]Female(女)

Nationality

(国籍)

Date of Birth

(出生日期)

Passport No.

(护照号码)

Date of Arrival

(到达日期)

ShipㆍFlightㆍTrainㆍCar No.(船舶ㆍ航空ㆍ火车ㆍ汽车)

Seat No.

(座位号码)

Address in Korea(韩国联系地址)  ※ Please write full address(请填写详细地址）

Mobile Phone No.手机号码(或韩国联系方式)

Please list all countries you have visited within 21 days prior to arrival.请填写过去二十一天之内停留过的国家。

1)

2)

3)

4)

Please mark any of the following symptoms you currently have or have experienced in the last 21 days. (过去二十一天之内或现在如有以下症状，请在症状前的括号內划 "√"。)

[  ]Fever

(发烧)

[  ]Chills

(发冷)

[  ]Headache

(头痛)

[  ]Sore throat

(咽喉痛)

[  ]Runny nose

(鼻涕)

[  ]Cough

(咳嗽)

[  ]Shortness of breath   (呼吸困难)

[  ]Vomiting

(呕吐)

[  ]Abdominal pain or Diarrhea

(腹痛, 腹泻)

[  ]Rash

(出疹)

[  ]Jaundice

(黄疸)

[  ]Loss of consciousness

(意识模糊)

[  ]Bloody mucus

(粘膜出血)

*Eyes, nose, mouth, etc

(眼睛、鼻子、嘴等)

[  ]Other symptoms(其他)

(                 )

If you marked any of the above symptoms, please mark all of the following that apply.

勾选上述"症状标记栏"时，请在下列项目的相应括号内划"√" 。

[ ]Any medication taken for symptoms? (服用相关症状的治疗药物)	[ ] Any local hospital visits? (访问当地医院)	[ ] Any contact with animals?(接触动物)

If none of the following symptoms apply, please mark the "No Symptoms" box.

若无相关症状，请在"无症状前"划"√"。

[  ] No Symptoms (无症状)

Pursuant to Articles 12 and 39 of the Quarantine Act, making any false statements concerning your health or failing to fill out this Declaration Form is a criminal offense punishable by one year of imprisonment or less or a fine of up to 10,000,000 KRW.

回避或虚假填写本调查表时，依据「检疫法」第十二条及第三十九条规定，可被判一年以下的徒刑或一千万韩元以下的罚金。

I confirm that the information provided above is true and correct.

填写人确认上述健康状态调查表所填内容属实。

Date (日期)                           (MM/DD/YYYY)

Completed by (签字)                      (Signature)

Director of the National Quarantine Station

Korea Disease Control and Prevention Agency

国立检疫所长 敬启

148mm×210mm[황색지(80g/㎡)]