■ 검역법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2022. 11. 1.>				이 신고서는 질병보건통합관리시스템(http://is.kdca.go.kr)을 통하여 전자문서로도 제출할 수 있습니다.
열차ㆍ자동차 보건상태 신고서 TRAINㆍCAR DECLARATION OF HEALTH
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No. 외국에서 도착하는 운송수단의 장이 작성하여 관할 검역소에 제출함. To be completed and submitted to the competent authorities by the masters of vehicle arriving from foreign country.
도 착 지 Arrival station			도착 연월일 Date of arrival		도착 시간 Actual Time of arrival
열차ㆍ자동차명 및 등록번호 Name of trainㆍcar			출 발 지 Place of departure		최종 목적지 Final destination
국 적 Nationality of trainㆍcar			탑 승 지 역 Boarding area		기관사(운전자) Locomotive`s name
열차ㆍ차량의 수 Number of TrainㆍCar			승 무 원 수 Number of crew
승객의 수 Number of passengers			객 차 수 Number of cabin		하 차 수 Number of deck
최초 출발지 연월일 및 이후 도착한 곳의 지명 List of area of call commencement of voyage with dates of departure:
질문사항(Health Questions)							유 (Yes)		무 (No)
(1)	운행 중 차 안에서 사고 외의 원인으로 사망한 사람이 있습니까?(해당하는 경우 특이사항을 따로 적습니다) Has any person died on trainㆍcar during the driving otherwise than as a result of accident? (If yes, state particulars in attached schedule)
(2)	운행 중 또는 현재 감염성이 있다고 생각되는 질병의 유무 (해당하는 경우 특이사항을 따로 적습니다) Is there on trainㆍcar or has there been during the driving any case of disease which you suspect to be of an infectious nature? (If yes, state particulars in attached schedule)
(3)	운행 중 아픈 승객의 총수가 보통/예상보다 많았습니까? Has the total number of ill passengers during the driving been greater than normal/expected? 아픈 승객의 수 How many ill persons?
(4)	현재 차 안에 환자가 있습니까? (해당하는 경우 특이사항을 따로 적습니다) Is there any ill person on trainㆍcar now? (If yes, state particulars in attached schedule)
(5)	의사의 진찰을 받았습니까? (해당할 경우 치료나 의학적 권고와 관련한 특이점을 따로 적습니다) Was a medical practitioner consulted? (If yes, state particulars of medical treatment or advice provided in attached schedule)
(6)	차 안에 감염을 일으키거나 질병을 전파시킬 수 있는 조건이 있습니까? (해당하는 경우 특이사항을 따로 적습니다) Are you aware of any condition on trainㆍcar which may lead to infection or spread of disease?
(7)	차 안에서 위생조치(예: 검역, 격리, 살균 또는 오염제거)가 실시되었습니까? (해당할 경우 유형, 장소, 일시를 적습니다) Has any sanitary measure(e. g. quarantine, isolation, disinfection or decontamination) been applied on trainㆍcar? (If yes, specify type, place and date)
(8)	차 안에서 밀항자가 발견되었습니까? [해당하는 경우 밀항자의 승선장소를 적습니다(장소를 알 경우)] Have any stowaways been found on trainㆍcar? [If yes, where did they join the trainㆍcar (if known)?]
(9)	차 안에 병든 동물 혹은 병든 애완동물이 있습니까? Is there a sick animal or pet on trainㆍcar?
(10)	차 안에 감염병 매개체(쥐 또는 위생해충)가 있습니까? Is there vector of infectious diseases(a rat or vermin) on trainㆍcar?
본인은 이 열차ㆍ자동차 보건상태신고서의 세부 사항과 답변이 틀림없음을 신고합니다. I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declaration of Health are true and correct to the best of my knowledge and belief. 제출 연월일 운송수단의 장 서 명 The date of submission Master Signed 차내 의사 (탑승 시) 확 인 TrainㆍCar's Surgeon(if carried) Countersigned
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

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보 건 상 태 신 고 서 ATTACHMENT OF TRAINㆍCAR DECLARATION OF HEALTH
□ 환자 또는 사망자의 기재 Particulars of every case of illness or death occurring on trainㆍcar
성명 Name	직 책 Class or rating	연령 Age	성별 Sex	국적 Nationality	승차 역명/ 일시 Station, date joined trainㆍcar	질병의 상태 Nature of illness	발병 연월일 Date of its onset of symptoms		역의 보건관리자에게 보고하였는가? Reported to a station medical officer?	환자 경과 Disposal of case*	환자에게 투여한 약제 Drugs medicines or other treatment given to patient	비고 Comments
* 기재사항: (1) 회복 현황, 사망 여부 (2) 현재 차내에 있는지(역명 표기), 매장(埋葬)했는지 여부 * State: (1) Whether the person recovered, is still ill or died; and (2) whether the person is still on trainㆍcar, was evacuated (including the name of station), or was buried in the ground.
비고 Note
차 안에 의사가 없다면 운송수단의 장은 다음의 증상을 감염병 존재의 의심 근거로 고려해야 합니다. (가) 열을 동반하면서 수일 동안 지속되는 ① 피로감 ② 의식감퇴 ③ 림프선 증대 ④ 황달 ⑤ 기침 또는 호흡곤란 ⑥ 비정상적인 출혈 ⑦ 마비 (나) 열을 동반하거나 그렇지 않은 ① 급성 피부발진 또는 발적 ② 극심한 구토(차멀미 제외) ③ 심한 설사 ④ 재발 경련 : In the absence of a surgeon, the master should regard the following symptoms as grounds for suspecting the existence of a disease of an infectious nature (a) fever, persisting for several days of accompanied by ① prostration ② decreased consciousness ③ glandular swelling ④ jaundice ⑤ cough or shortness of breath ⑥ unusual bleeding ⑦ paralysis. (b) with or without fever ① any acute skin rash or eruption ② severe vomiting(other than trainㆍcar sickness) ③ severe diarrhoea ④ recurrent convulsions