■ 검역법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2024. 7. 25.>

격리통지서 Isolation/Quarantine Notice

※ [  ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.

격리자

성명 Name

생년월일 Date of Birth

입국일 Entry Date

성별

[  ] 남(男) Male

[  ] 여(女) Female

격리 장소

Place of Isolation/ Quarantine

[  ]검역소 격리시설
Isolation facilities of quarantine station

[  ]감염병 관리기관

Infectious disease control agency

[  ]격리소ㆍ요양소ㆍ진료소

Isolation Place, Sanitarium, Clinic

[  ]자가

Home

[  ]감염병 전문병원

Hospital specializing in infectious diseases

[  ]임시 격리시설

Temporary isolation facility

기간 Duration

~

전화번호 Telephone No.

주소 Address

위의 사람은 「검역법」 제16조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 검역감염병에 감염되었거나 감염된 것으로 의심되어 격리대상임(격리하였음) 알려드립니다.

We hereby notify that the person identified above is subject to (or is under) mandatory isolation/quarantine as a person infected with or suspected to be infected with a quarantinable infectious disease in accordance with Article 16(1) of the Quarantine Act and Article 13(1) of the Enforcement Rules of the Quarantine Act.

※ 만일 격리조치에 따르지 않으면 「검역법」 제39조제1항제4호에 따라 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

Failure to comply with isolation or quarantine order is punishable by up to one year of imprisonment or a fine up to 10,000,000 won in accordance with the provisions of Article 39 of the Quarantine Act.

년(yy)          월(mm)          일(dd)

국립○○검역소장	직인

Director of the ○○ National Quarantine Station

Korea Disease Control and Prevention Agency

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]