■ 검역법 시행규칙 [별지 제16호의2서식] <개정 2021. 3. 5.>
접촉 허가 신청서 Application for Contact Permission
공통 사항 Common requirement	접촉 허가 신청 사유 Reason of Asking for Contact Permission
	접촉장소 Place to Contact
	접촉시간 Time to Contact
신청인 Applicant	성명 Full Name (한글 또는 영문 Kor. or Eng.)			국적 Nationality
	생년월일 또는 여권번호 Date of Birth or Passport No.			성별 Sex
	휴대전화(전화번호) Mobile Phone No.(Tel.)
	주소 Present Address
	접촉 대상자와의 관계 Relation with a contact
접촉 대상자 Contact	성명 Full Name (한글 또는 영문 Kor. or Eng.)			국적 Nationality
	생년월일 또는 여권번호 Date of Birth or Passport No.			성별 Sex
	휴대전화(전화번호) Mobile Phone No.(Tel.)
	주소 Present Address
검역법 제16조제5항 및 같은 법 시행규칙 제14조의2에 따라 접촉 허가를 신청합니다. I apply for permission to contact in accordance with the provisions of the Article 16 of the Quarantine Act.
년(yy) 월(mm) 일(dd)
		신청인			(서명)
		Applicant			(signature)
국립○○검역소장 귀하 Director of the ○○ National Quarantine Station Korea Disease Control and Prevention Agency
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]