■ 검역법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2021. 3. 5.>
사망경위서 Account of Death
운송수단명 Flight or Ship No.
사망자 The dead	성명 Name
	주민등록번호(여권번호) Resident Registration(Number of Passport)
	사망 일시 Date of Death
	사망 장소 Place of Death
	사망 경위(육하원칙에 따라 자세히 적습니다) Details of death (Why, How, When, Where, What, Who)
신고인 Declarer	성명 Name					사망자와의 관계 Relationship with the dead
	전화번호 Tel.
「검역법」 제25조제3항 및 같은 법 시행규칙 제20조제1항에 따라 위와 같이 제출합니다. I submit it in accordance with the provisions of Article 25 of the Quarantine Act.
년(yy) 월(mm) 일(dd)장
				신고인					(서명 또는 인)
국립○○검역소장 귀하 Director of the ○○ National Quarantine Station Korea Disease Control and Prevention Agency
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]