■ 검역법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2022. 11. 1.>				이 신청서는 질병보건통합관리시스템(http://is.kdca.go.kr)을 통하여 전자문서로도 제출할 수 있습니다.
신청서 부표 Annex to Application
선박명 Name of vessel			선박 종류 Description of vessel			국적 Nationality
총톤수 Gross tonnage			순톤수 Net tonnage			선적항 Port of registry
선주 또는 대리점 Ship Owner or Agent
선박위생 증명서 Ship sanitation certificate	구분 Type	□ 선박위생관리 증명서 Ship sanitation control exemption certificate □ 선박위생관리 면제증명서 Ship sanitation control certificate □ 증명서를 소지하지 않음 Do not have certificate			발급일 Date				발급기관 port
구분 Type		용적 또는 면적(m3/m2) Space (Sub M, SqM)			기타 etc.		비고(참고) Reference
조리실 Galley							건조년 및 장소 Year built & place
식료품 저장실 Pantry
							최종 출항지 및 출항일 Last foreign port & date of departure
창고 Stores
선창 Hold(s)
							입항일(일시) Date of entry
화물 Cargo
							입항 시의 화물상태 Cargo situation
선실 Quarters
선원실 Crew
사관선실 Officers
							선박 정박 예정지 현황 Present condition of expected place for anchoring ships
객실 Passengers
갑판 Deck
							순서 Order	정박지 및 부두명 An anchorage and the name of dock			일시 Date
먹는물 Potable water
하수 Sewage
							1
밸러스트 탱크 Ballast tanks
							2
							3
고형폐기물 Solid waste
							4
의료폐기물 Medical waste
							5
고인 물 Standing water
							출항 예정 일시 : Date of expected departure
엔진실 Engine room
의료시설 Medical facilities
기타 Other areas specified		* 자료 첨부 attachment related data
* 열거된 구분란에 해당 사항이 없으면 "해당 사항 없음"으로 표시하십시오. Indicate when the areas listed are not applicable by marking N/A.
년(yy) 월(mm) 일(dd) 선장 또는 회사 (대리점) 서명 Signature 회사 인 Master or authorized agent
210㎜×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]