■ 검역법 시행규칙 [별지 제29호서식] <개정 2021. 3. 5.>

병원체 검사증명서(사람)

CERTIFICATE OF PATHOGEN TESTS (PERSON)

성   명

Name：

생년월일

Date of Birth：

발급 연월일

Date of Issue：

항구명/공항명/역명

Port/Airport/Station：

국    적

Nationality：

성    별

Sex      ：

「검역법」 제28조제3항에 따라 위 사람의           에 대한           의 병원체 검사를

(검체)            (병명)

한 결과 그 성적은 다음과 같습니다. 이에 증명서를 드립니다.

The following is the result of pathogen tests for                    conducted with the            of

(Name of Disease)                        (Materials)

the above-mentioned person in compliance with the provisions of Article 28(3) of the Quarantine Act.

검사 방법

Method of Test

성적

Result

판정 연월일

Date

비고

Remarks

염색배양 검사

Staining of Culture

혈청학적 검사

Serology

그 밖의 검사

Other

서   명

Signature：

담당 검역관

Quarantine Officer Concerned

서   명

Signature：

검 역 소 장

Director of Quarantine Station

국립○○검역소장	증인

Director of the ○○ National Quarantine Station

Korea Disease Control and Prevention Agency

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]