■ 검역법 시행규칙 [별지 제31호서식] <개정 2021. 3. 5.>
국제공인예방접종증명서 발급신청서 APPLICATION FOR INTERNATIONAL CERTIFICATE OF VACCINATION
접수번호 Application number		증명서 번호 certificate number		처리기간 Period of processing	즉시 Immediately
예방접종 증명서 발급 구분	[ ]황열 Yellow Fever [ ]콜레라 Cholera [ ]증명서 Certificate
신청인 Application	성명 Full Name 한글(Kor.)	영문(Eng.)
주민등록번호 ID No.	여권번호 Passport No.
전화 Tel.	성별 Sex
주소 Present Address
국적 Nationality	여행지 Destination
여행 목적 Purpose of Visit
전 발급 장소 Former Issued Office	전 발급연월일 Former Issued Date
	국제공인 예방접종증명서를 발급받고자 「검역법」 제28조의2제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. I am applying for the International Certificate of Vaccination in accordance with the provisions of Article 28-2 of the Quarantine Act.
		년(yy) 월(mm) 일(dd)
접 수 날짜도장
	신청인 Application	(서명 또는 지장) Signature
국립○○검역소장 귀하 Director of the ○○ National Quarantine Station Korea Disease Control and Prevention Agency
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]