■ 검역법 시행규칙 [별지 제32호서식] <개정 2021. 3. 5.>

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WORLD HEALTH ORGANIZATION

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ

국제공인예방접종증명서

INTERNATIONAL CERTIFICATE

OF VACCINATION

CERTIFICAT INTERNATIONAL

DE VACCINATION

No.

소지인		성 Surname ----------------------------------------------------- 이름 Given name -----------------------------------------------------
issued to
Délivré à

대    한    민    국

질 병 관 리 청

REPUBLIC OF KOREA

KOREA DISEASE CONTROL AND PREVENTION AGENCY

RÉPUBLIQUE DE CORÉE

AGENCE CORÉENNE DE CONTRÔLE ET DE PRÉVENTION DES MALADIES

120㎜×165㎜[황색지(150g/㎡)]

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국제공인예방접종증명서 INTERNATIONAL CERTIFICATE OF VACCINATION OR PROPHYLAXIS
		이 름 Name				성 별 Sex
		생년월일 Date of Birth				국 적 Nationality
		신분확인서류(가능한 경우) National Identification document, if applicable
		서 명 Signature 인
이 증명서는 위 사람이 「국제보건규칙」에 따라 (질병이나 상태의 명칭) 에 대한 예방접종이나 예방적 투약을 받았음을 증명합니다. This is to certify that the above person has been vaccinated or received prophylaxis against (name of disease or condition) in accordance with the International Health Regulations.
백신 또는 예방조치 Vaccine or prophylaxis	일자 Date		담당 의료인의 직급과 서명 Signature and professional status of supervising clinician	백신이나 예방 조치의 제조사와 제조번호 Manufacturer and batch No. of vaccine or prophylaxis			유효일 Certificate valid From.............. until...............	국제공인 예방접종 확인 증인 Official stamp of administering center
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120㎜×165㎜[황색지(150g/㎡)]

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이 증명서는 사용 백신이나 예방조치가 WHO에 의하여 승인된 경우에만 유효합니다. 이 증명서는 의료제공자나 관할 당국의 보건 관련 종사자, 예방조치를 담당하는 의료인의 수기로 된 서명이 필요합니다. 증명서에 관할 기관의 증인이 필요하지만, 이는 서명을 대체할 수 없습니다. 증명서를 수정 또는 삭제하거나 일부분을 완성하지 못한 경우 무효로 간주될 수 있습니다. 이 증명서의 유효기간은 특정 예방접종이나 예방조치에 명시된 날짜까지 연장됩니다. 증명서는 영어나 불어로 기입하여야 합니다. 같은 문서에 영어나 불어와 병행하여 다른 언어로 기입할 수 있습니다. This certificate is valid only if the vaccine or prophylaxis used has been approved by the World Health Organization. This certificate must be signed in the hand of the clinician, who shall be a medical practitioner or other authorized health worker, supervising the administration of the vaccine of prophylaxis. The certificate must also bear the official stamp of the administering center; however, this shall not be an accepted substitute for the signature. Any amendment of this certificate, or erasure, or failure to complete any part of it, may render it invalid. The validity of this certificate shall extend until the date indicated for the particular vaccination or prophylaxis. The certificate shall be fully completed in English or in French. The certificate may also be completed in another language on the same document, in addition to either English or French.