■ 검역법 시행규칙 [별지 제33호서식] <개정 2021. 3. 5.>
예 방 접 종 증 명 서
피접종자	성 명
성 별
생년월일
주 소
직 업
여 행 지
여행 목적
구 분 종 별	접종 연월일	접종량 또는 Lot No.	담당의사 성명
콜 레 라 (콜레라 검역관리지역 및 중점검역관리지역만 해당함)	1차		접종량
2차		접종량
	위와 같이 예방접종을 하였음을 증명합니다.
		년 월 일
	담당 의사 성명	(인) (서명 또는 지장)
기관명 (인)
비고: 피접종자는 이 증명서를 국립검역소장에게 제출하여 국제공인 예방접종증명서를 발급받아야 합니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]