■ 검역법 시행규칙 [별지 제35호서식] <개정 2021. 3. 5.>
국제공인 예방접종기관 지정신청서
신청기관			기 관 명
			소 재 지
			전화번호
			의료기관의 대표자 성명
			직위 또는 직명
담당의사			성 명		(서명 또는 인)
			생년월일
			주 소
			면허번호
			취득 연월일
	「검역법」 제28조의3제1항 전단 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 신청하오니 국제공인 예방접종기관으로 지정해 주시기 바랍니다.
						년 월 일
						신청기관	(인)
질병관리청장 귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]